上海市新型农村合作医疗政策

上海市新型农村合作医疗政策

2015年)

一、参保对象

(一)纯农人员:本市农业户籍及其外省市农业户籍配偶(具有合法婚姻证明),且未参加其他基本医疗保障(城保、居保等)的人员。

(二)镇保人员:2014年度选择参加合作医疗门急诊统筹的镇保人员。201271日后征地镇保人员自动纳入镇保门诊统筹。

二、缴费标准和参保流程

2015年个人缴费标准320/人。

参保登记缴费期为111日至1130日。登记缴费期内,参保人员持本人身份证、社保卡、户口簿等相关证件,以家庭为单位自愿到户籍所在地的村(居)委会办理登记缴费手续。未能在登记缴费期内缴费者,视作放弃参保。参保人如不符合上海市农村合作医疗参保条件者,一经查出,其将不能享受农村合作医疗保险待遇,并且不退还已缴纳的参保费用。

三、定点医疗

(一)首诊定点医疗机构:所属镇村卫生室(所)、社区卫生服务中心及分中心(站)。

(二)区属转诊定点医院:上海市东方医院、上海市浦东医院、浦东新区人民医院、浦东新区周浦医院、浦东新区中医医院、浦东新区光明中医医院、浦东新区南华医院、浦东新区传染病医院、浦东新区精神卫生中心、浦东新区南汇精神卫生中心、浦东新区妇幼保健医院(所)、浦东新区老年医院、浦东新区肺科医院、浦东新区浦南医院、浦东新区第七人民医院、浦东新区公利医院、浦东新区眼牙病防治所。  

(三)市属转诊定点医院上海市第六人民医院(东院),复旦大学医学院附属中山医院、华山医院、儿科医院、肿瘤医院、五官科医院、妇产科医院、华东医院,上海市公共卫生临床中心,上海交通大学医学院附属瑞金医院、新华医院、第九人民医院、浦东儿童医学中心、仁济医院、国际和平妇幼保健院,上海中医学大学附属龙华医院、曙光医院,上海市精神卫生中心、上海市胸科医院、上海长征医院、上海长海医院、上海东方肝胆医院、上海市肺科医院、上海市儿童医院、上海市第一人民医院、上海市第一妇婴保健院。

(四)其他医疗机构:安达医院、杨思医院(仅限于指定区域内实时结算)。

四、就诊规定

参合人员就诊首选村卫生室(所)、社区卫生服务中心及分中心(站),到上级医院就诊,须逐级转诊,如不经社区卫生服务中心电子转诊直接至上级医院就诊的不予实时结算,事后原则上不予报销,如有特殊情况的减半报销。急诊病人无须事先转诊,事后报销时可到社区卫生服务中心或合作医疗事务所申请补办转诊手续。

五、保障待遇

2015年农村合作医疗市级统筹政策范围内补偿项目参照本市城镇职工医疗保险规定执行。具体补偿待遇如下:

(一)门急诊

村卫生室、社区卫生服务中心、区级和市级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%70%60%50%。按照以上补偿比例,由基本医疗基金先行支付300元(补偿费用),超过300元以上部分设个人自付段300元(可报费用),封顶补偿5000(加区补充保障15000元,合计20000)

(二)住院及门诊大病

社区卫生服务中心、区级和市级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%75%50%。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)门诊大病按照住院补偿政策执行。住院及门诊大病补偿封顶12万元。

2015年农村合作医疗市级统筹基本医疗补偿政策一览表

 

门诊

住院(门诊大病)

村卫生室

80%

-

社区卫生中心

70%

80%

区级医院

60%

75%

市级医院

50%

50%

最高支付限额

5000元(+区补充保障15000元)

12万元

自付段(可报费用)

300

-

注:镇保参合人员不享受住院及门诊大病待遇

六、其他规定

(一)特殊情况:(1)未经社区卫生服务中心转诊直接至区市定点医院就诊的费用减半报销;(2)未经辖区合作医疗事务所审核备案的跨区就诊的费用减半报销;(3)有特殊情况在本市非定点公立医院就诊的,通过异常支付审批流程按照25%比例报销。以上三种特殊情况同时不享受大病保险。

()已纳入城镇医疗保险的农业人口因故中止城镇医疗保险,可凭相关证明材料中途参加合作医疗,中途参合人员经确认后,次月起享受新农合待遇。中途参合人员全额缴纳年度个人参合资金。年内改变保障性质的,合作医疗账户予以冻结,保费不予退还。

(三)合作医疗保险有效期间的费用结报,必须剔除账户支付等已支付费用。

七、结算资料和时限规定

已开通合作医疗实时结算的定点医疗机构必须由信息系统结算支付。未实时结算的定点医疗机构,事后办理医疗费用报销手续时必须提供社保卡、医疗费发票原件、病历记录、费用清单、转诊证明、出院小结等材料。分娩结报应附计划内生育证明,意外伤病人和特殊诊疗费用等应附异常支付调查审核表。未实时结算的医疗费发票必须在30天内到所在镇合作医疗事务所办理报销手续,年底发生的医疗费发票最迟不超过下年度110日,逾期不报,视作自动放弃。

八、参合人员享受待遇时限:自201511日起至20151231日止。

九、附则

2015年新农合政策根据市卫计委《关于做好2015年上海市新型农村合作医疗市级统筹有关工作的通知》(沪卫计基层[2014]18号)文件精神执行。

详情可登陆《上海浦东新型农村合作医疗》站  http://www.pdxnh.com/

 

注意事项:张江镇新农合事后报销受理地点

 

部门:张江镇社区事务受理服务中心 17,18号窗口

地址:张江路1458  电话:58957067

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